Colecistectomia

Che cos'è la colecistectomia tradizionale?

La colecistectomia laparotomica o tradizionale (l'intervento che viene eseguito con l'apertura dell'addome, con un taglio che segue il margine inferiore delle ultime costole di destra) è stata la terapia di scelta per la rimozione dei calcoli della colecisti negli ultimi cent'anni e ancora fino alla fine degli anni '80 era considerata il punto di riferimento nel trattamento della litiasi. L'intervento è sicuro, con una mortalità operatoria intorno allo 0,05%. Complicanze maggiori sono poco frequenti. I dati che si riportano le complicanze e la mortalità della colecistectomia convenzionale si riferiscono oggi a casistiche "storiche", che includono pazienti a diverso rischio anestesiologico e chirurgico e talvolta operati in urgenza. L'intervento è da proporre oggi in prima istanza quando ci sia il sospetto di un tumore della cistifellea.

Che cos'è la colecistectomia laparoscopica?

La colecistectomia laparoscopica è un intervento proposto relativamente di recente ed è possibile affermare che garantisce un trattamento sicuro ed efficace per i pazienti portatori di litiasi della colecisti. L'intervento si effettua con l'introduzione di strumenti particolari nell'addome attraverso in genere quattro piccole incisioni. In rapporto alla colecistectomia tradizionale, la colecistectomia laparoscopica offre il grande vantaggio di ridurre il dolore postoperatorio e il periodo di convalescenza, senza incrementi significativi nella mortalità o nella morbilità. I problemi estetici legati alle cicatrici sono assai ridotti. Il rischio di lesioni alla via biliare principale nella colecistectomia laparoscopica è sostanzialmente sovrapponibile a quello presente con la tecnica tradizionale.

L'intervento è comunque effettuato in anestesia generale per poter far fronte alla possibilità di una conversione immediata in laparotomia tradizionale, nei casi non sia possibile completare l'intervento per la presenza di aderenze o flogosi o situazioni anatomiche particolari che aumentino notevolmente il rischio operatorio. I pazienti vengono dimessi mediamente entro due giorni dall'intervento (anche se è possibile ridurre il ricovero postoperatorio alle 24 ore successive all'intervento). Il ritorno a un'attività lavorativa regolare può essere fatto entro la prima settimana dall'intervento. La tecnica laparoscopica riduce sostanzialmente i costi legati alla degenza ospedaliera e al recupero fisico postoperatorio. Resta da sottolineare che i risultati clinici sono comunque influenzati dall'abilità e dall'esperienza del chirurgo che esegue l'intervento.

La possibilità di convertire l'intervento da laparoscopico a laparotomico‚ intorno al 2-10% non rappresenta un insuccesso della tecnica, ma deve riflettere il risultato della valutazione chirurgica intraoperatoria, in quanto in presenza di situazioni anatomiche difficili (infiammazione, esiti di altri interventi) il rischio dell'intervento laparoscopico è maggiore rispetto al convenzionale. La colecistectomia laparoscopica è più problematica in corso di colecistite acuta o in presenza di aderenze per interventi pregressi sull'addome superiore; queste condizioni, se non rappresentano delle controindicazioni assolute all'intervento, impongono una maggiore prudenza e una particolare esperienza del chirurgo.

Nei pazienti con calcolosi della via biliare principale vengono eseguite con successo diverse strategie combinate fra colecistectomia laparoscopica ed estrazione endoscopica dei calcoli nella via biliare.

Vi sono poi due nuove tecniche per la colecistectomia. La laparoscopia ad accesso unico, che consiste nell'effettuare un intervento con un'unica piccola incisione invece di quattro: non è ancora molto praticata e non sono ben evidenti i vantaggi rispetto alla laparoscopia tradizionale. Indubbiamente risentirà favorevolmente dei progressi tecnici della strumentazione. Invece la tecnica che consente di usufruire di accessi naturali (ad esempio la cavità gastrica) in modo da non avere incisioni cutanee, al momento attuale è usata episodicamente e non consente ancora di valutarne vantaggi e svantaggi nel lungo periodo.

Esiste anche la possibilità di un trattamento medico dei calcoli della colecisti utilizzando gli acidi biliari.
Il razionale del trattamento con acidi biliari si fonda sulla loro proprietà di ridurre la secrezione biliare di colesterolo determinando la normalizzazione del rapporto colesterolo/acidi biliari nella bile, oltre che di aumentare la solubilizzazione biliare del colesterolo e il tempo di nucleazione.
La dissoluzione farmacologica con acidi biliari è stata introdotta nei primi anni '70. Il La presenza di calcificazioni nei calcoli esclude la terapia con acidi biliari poiché essi non sciolgono i calcoli calcificati.
Il farmaco di scelta è l'acido ursodesossicolico. L'indicazione migliore è rappresentata dai pazienti sintomatici con piccoli (< 5 mm) calcoli di colesterolo mobili in una colecisti funzionante. Tale evenienza comprende circa il 15% dei pazienti portatori di litiasi biliare. La terapia ha una durata variabile fra i 6 ed i 12 mesi ed è necessario monitorare con cura i pazienti per verificarne l'efficacia. In una percentuale di pazienti variabile fra il 60 ed il 90% la terapia è efficace, ma in circa nella metà di questi pazienti i calcoli si ripresenteranno nell'arco di 5 anni. Non ci sono dati sufficienti che supportino una terapia di mantenimento a lunghissimo termine. La percentuale di successo della terapia farmacologica è maggiore e la recidiva dei calcoli inferiore nei pazienti giovani, non obesi e con calcolo unico. Le indicazioni attuali sono limitate a pazienti sintomatici che rientrano nei criteri di sicura efficacia del farmaco e nei quali esista un rischio anestesiologico per età o malattie associate. Altro problema è che nel corso del trattamento il paziente è esposto al rischio di complicanze tipiche della colelitiasi.

Esistono altri trattamenti della colelitiasi, ma dopo gli entusiasmi iniziali, si è visto che gli svantaggi erano superiori ai vantaggi, per cui al momento sono in pratica abbandonati o utilizzati in pochissime situazioni.
Il trattamento mediante litotripsia extracorporea a onde d'urto (ESWL = Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) non ha dato gli stessi risultati di quelli ottenuti nella calcolosi renale. Il trattamento con l'istillazione colecistica per via percutanea di solventi di contatto, quali il metil-ter-butil-etere (MTBE), è in pratica abbandonato, mentre in casi selezionati si è drenata per via percutanea la colecisti attraverso un ago sottile introdotto con intervento di radiologia interventistica.