La spalla è un’articolazione complessa e fondamentale per i movimenti quotidiani, ma anche particolarmente vulnerabile a lesioni, soprattutto tendinee. Un insieme di tendini, chiamati cuffia dei rotatori, garantisce stabilità e fluidità della spalla in ogni gesto e, quando uno di questi tendini si lesiona, può nascere un problema che, a seconda della gravità, può essere affrontato con trattamenti conservativi o chirurgici. La chirurgia moderna offre soluzioni sempre più precise e rispettose dei tessuti, grazie all’artroscopia e alla chirurgia protesica personalizzata. L’integrazione di tecnologie digitali, materiali biocompatibili e terapie biologiche come PRP, cellule mesenchimali e monociti, apre nuove prospettive per il recupero funzionale. Anche nei casi più gravi, dove l’usura è irreversibile, come nell’artrosi grave, le protesi di spalla consentono oggi di ripristinare il movimento con risultati sempre più affidabili. “Dolore alla spalla: dalla chirurgia tendinea alla protesica, tra miti e realtà” è il tema trattato durante l’incontro di Martedì Salute con il dottor Roberto Ravera, responsabile di Ortopedia 2 di Humanitas Cellini e con il dottor Stefano Marengo, ortopedico.

Cuffia dei rotatori: quando un tendine fa la differenza

La spalla è l’articolazione più mobile del corpo umano: consente di sollevare, ruotare, estendere e flettere il braccio in quasi tutte le direzioni, rendendo possibili moltissimi movimenti della vita quotidiana come vestirsi, lavarsi, afferrare oggetti, salutare o svolgere attività lavorative e sportive. Tuttavia, questa straordinaria libertà di movimento ha un prezzo: la spalla è anche una delle articolazioni più instabili e vulnerabili.

A differenza di altre articolazioni, come l’anca, dove la testa del femore è saldamente alloggiata all’interno dell’acetabolo, la testa dell’omero nella spalla poggia su una cavità articolare (la glena della scapola) che è molto più piccola e poco profonda. Questo significa che tra le superfici articolari non c’è una “congruenza perfetta”, ovvero un incastro stabile e anatomico tra le ossa che le mantenga allineate durante il movimento.

Per compensare questa mancanza di stabilità strutturale, la spalla si affida a un sistema complesso e ben coordinato di muscoli e tendini, in particolare quelli della cuffia dei rotatori, che mantengono la testa dell’omero centrata nella glena. Tra le strutture più importanti per il funzionamento della spalla, infatti, c’è la cuffia dei rotatori. Anche una sola lesione può compromettere l’equilibrio articolare. In particolare, sono due i tendini chiave della cuffia dei rotatori: il sovraspinato, spesso coinvolto in lesioni dolorose, e il sottoscapolare, difficile da sostituire e quando si rompe può compromettere seriamente la funzionalità della spalla.

Lesioni traumatiche o degenerative: come riconoscerle?

Le lesioni tendinee della spalla possono insorgere in seguito a un trauma improvviso, come una caduta o una lussazione, oppure svilupparsi lentamente nel tempo a causa di un processo degenerativo. Nei soggetti più giovani, le lussazioni tendono a causare danni principalmente alla capsula articolare, mentre negli adulti e soprattutto negli anziani, lo stesso evento traumatico può determinare una vera e propria rottura tendinea.

Ma non tutte le lesioni si manifestano con dolore o limitazioni evidenti. Studi clinici dimostrano che circa il 20% delle persone con più di 60 anni presenta una rottura di uno o più tendini della cuffia dei rotatori senza saperlo. Questo accade perché l’organismo, in molti casi, riesce a compensare la funzione del tendine lesionato grazie all’attivazione di altri muscoli e strutture articolari. Il movimento resta quindi possibile, magari con qualche minima limitazione, ma senza dolore acuto o sintomi tali da allarmare il paziente.

Questa capacità di adattamento del corpo è sorprendente, ma ha anche un rovescio della medaglia: la lesione può progredire lentamente, senza essere diagnosticata per anni, fino a quando non diventa sintomatica. Quando la rottura diventa dolorosa, persistente e interferisce con le attività quotidiane, può essere necessario ricorrere a un trattamento, che nei casi più avanzati include l’intervento chirurgico. 

Lesioni tendinee: la chirurgia per riparare e rigenerare 

Quando la lesione è sintomatica, non ha benefici o non sono indicate le terapie conservative come la fisioterapia, ad esempio, e compromette la qualità della vita del paziente, la chirurgia è un’opzione di trattamento. Le tecniche più moderne utilizzano l’artroscopia, un approccio mini-invasivo che permette di intervenire attraverso piccoli accessi cutanei, rispettando le strutture anatomiche. Il tendine rotto viene operato in artroscopia e reinserito nella sua sede originale con l’aiuto di ancorette e suture speciali, creando le condizioni ottimali per la guarigione e il recupero funzionale. 

Fondamentale però è la capacità del corpo di rigenerare i tessuti: per migliorare la qualità biologica della guarigione, oggi la chirurgia può contare su strumenti biologici che stimolano la rigenerazione tissutale. Tra questi, il PRP (plasma ricco di piastrine), le cellule mesenchimali prelevate dal grasso o dal midollo osseo e, più recentemente, i monociti autologhi. Si tratta di terapie che aiutano a ridurre l’infiammazione e favoriscono l’integrazione del tendine, a supporto alla guarigione.

Artrosi di spalla: cos’è e come si affronta?

In presenza di lesioni tendinee gravi e non riparabili, la spalla può andare incontro a una degenerazione articolare, detta artropatia da rottura di cuffia. L’artrosi della spalla è una condizione degenerativa della cartilagine che compromette progressivamente le superfici articolari, provocando dolore, perdita di mobilità e limitazioni funzionali. A differenza delle articolazioni come anca e ginocchio, la spalla non subisce carichi da peso corporeo; tuttavia, per la sua complessità anatomica e l’estrema mobilità, anche un deterioramento parziale della cartilagine della spalla può incidere molto sulla qualità della vita. 

L’artrosi può essere primitiva, cioè non associata ad altre patologie, oppure secondaria, ad esempio a lesioni croniche della cuffia dei rotatori (artropatia da rottura di cuffia) o a traumi. Nei casi più avanzati si assiste a un progressivo assottigliamento della cartilagine articolare, comparsa di osteofiti (escrescenze ossee), versamenti articolari e, infine, contatto diretto tra le superfici ossee, che causa dolore intenso e rigidità. La forma più comune di artrosi da lesione della cuffia è chiamata eccentrica, e si presenta quando la testa dell’omero risale verso la scapola, causando attrito con le componenti ossee. 

Il sintomo tipico dell’artrosi avanzata di spalla è il dolore notturno, che compare soprattutto quando si dorme sul fianco malato. In questi casi, la radiografia della spalla del paziente, in genere, evidenzia un’articolazione deformata, spesso con presenza di calcificazioni e segni di scompenso meccanico.

Quando le terapie conservative (fisioterapia, farmaci, infiltrazioni) non sono più efficaci, o non sono indicate a causa della gravità dell’artrosi o delle gravi limitazioni per il pazienti causate dal dolore, si prende in considerazione l’intervento chirurgico di protesica di spalla.

Protesi di spalla, chirurgia personalizzata e realtà aumentata

L’intervento di protesi di spalla consiste nella sostituzione dell’articolazione con una protesi di spalla che può essere totale o parziale. La protesi totale di spalla sostituisce sia la testa dell’omero sia la glena della scapola, ed è indicata quando l’usura coinvolge entrambe le superfici articolari e in presenza di una cuffia dei rotatori funzionante o riparabile.

La protesi parziale, invece, prevede la sola sostituzione della testa omerale, lasciando intatta la parte scapolare; può essere indicata nei casi in cui la glena è ancora integra o in particolari condizioni di artrosi. Inoltre, esistono due tipi di protesi da primo impianto:

  • la protesi anatomica che riproduce la conformazione naturale dell’articolazione ed è utilizzata solo se la cuffia dei rotatori è ancora integra. Il suo impianto consente una biomeccanica, cioè movimenti, molto simile a quella della spalla originale.
  • la protesi inversa che inverte la normale geometria (anatomia) della spalla: la sfera viene impiantata sulla scapola, mentre l’omero riceve la coppa concava. Questa soluzione è indicata nei casi in cui la cuffia dei rotatori sia irreparabile, perché consente di sfruttare il muscolo deltoide per muovere il braccio. Grazie alla sua efficacia anche nei casi complessi, oggi quasi il 90% delle protesi impiantate nel mondo sono di tipo inverso.

La moderna chirurgia protesica però, se da una parte si avvale di diversi tipi di impianti e misure, dall’altra si basa anche su un nuovo modo di operare: la pianificazione digitale personalizzata. In pratica, basandosi sui dati di una TC ad alta risoluzione della spalla, è possibile ricostruire in 3D l’anatomia della spalla con le caratteristiche del paziente. Il chirurgo può così progettare con precisione la protesi ideale, scegliere le dimensioni e l’orientamento degli impianti e simulare l’intervento in anticipo. Durante l’operazione, sistemi di navigazione e realtà aumentata permettono di eseguire l’impianto con margini di errore inferiori a un grado. Questo migliora la precisione e l’adattamento della protesi all’anatomia del paziente, riduce le complicanze e ottimizza la durata dell’impianto nel tempo. Questo è particolarmente importante perché riduce il ricorso alle protesi di revisione, cioè a protesi che vengono usate per sostituire le protesi di primo impianto quando sono usurate o creano problemi al paziente. Infatti, oggi la protesi di spalla è una soluzione efficace, personalizzabile e sicura, anche in pazienti anziani o con patologie complesse. L’obiettivo non è solo ridurre il dolore, ma ripristinare la funzione articolare, restituendo al paziente libertà di movimento e qualità della vita.