L’ictus ischemico è causato dall’occlusione improvvisa di un’arteria cerebrale, con conseguente ischemia e rischio di necrosi del tessuto nervoso. Tra le cause principali di ictus alcune patologie quali aterosclerosi, fibrillazione atriale, malattie dei piccoli vasi e condizioni pro‑trombotiche. Tra i sintomi più frequenti riconducibili all’ictus si trovano emiparesi, afasia, deviazione dello sguardo, perdita di coordinazione e deficit visivi. 

Di questo e di molti altri aspetti interessanti abbiamo parlato con il dottor Farhang Farsi, Responsabile della Chirurgia Vascolare delle strutture Humanitas di Torino.

Per inquadrare al meglio il ruolo della chirurgia vascolare nella diagnosi e prevenzione dell’ictus, è fondamentale una premessa sul peso della patologia e sulla natura dell’evento neurologico.

I dati epidemiologici ci dicono che l’ictus in Italia rappresenta la prima causa di disabilità e la terza di morte. Se guardiamo alla nostra realtà, in Piemonte e il Nord Italia presentano un quadro epidemiologico ancora più esigente: la nostra regione registra storicamente tassi di mortalità e di ospedalizzazione per malattie cerebrovascolari stabilmente superiore alla media nazionale. Parliamo di un’area ad altissimo impatto, con oltre 10.000 ricoveri all’anno a livello regionale, concentrati per oltre 80% negli over 65.

L’ictus si divide in due grandi categorie:

  • Ictus emorragico (15-20% dei casi): di pertinenza prevalentemente neurochirurgica e neuroradiologica;
  • Ictus ischemico (80-90%): all’interno del quale una quota alta è causata dalla patologia aterosclerotica delle carotidi. 

È esattamente qui che si inserisce il lavoro della Unità Operativa di Humanitas Cellini che si focalizza interamente sulla prevenzione e sul trattamento chirurgico della stenosi carotidea.

L’efficienza del percorso: screening, mappatura della diffusione della patologia vascolare e intercettazione pazienti a rischio

Il lavoro sul territorio parte da lontano: vengono eseguiti ogni anno un elevatissimo numero di esami EcoColorDoppler (oltre 1500 al mese) che è il Gold standard per la diagnosi. Si tratta di una vera e propria attività di screening capillare che, grazie ai collaboratori e i tanti colleghi della medicina generale, permette di mappare la diffusione della patologia vascolare nella nostra popolazione e intercettare i pazienti a rischio, prima che si verifichi un danno neurologico irreparabile. Dal momento esatto in cui viene individuato il paziente da trattare si attiva un percorso preferenziale, standardizzato ed estremamente rapido ed efficace:

  • Prericovero rapido: il paziente viene preso in carico ed esegue tutti gli accertamenti preliminari nell’arco di un solo giorno di Day Hospital.
  • Timing chirurgico ottimale: grazie a questa ottimizzazione dei tempi, il paziente viene sempre operato (sintomatici e non) nel giro di uno o al massimo di due settimane dalla diagnosi, rispettando rigorosamente le finestre temporali ideali dettate dalle linee guida nazionali e internazionali. 

Questa efficienza organizzativa ci porta a eseguire tra 100 e 120 interventi di TEA (TromboEndoArteriectomia) all’anno. Questo volume chirurgico posiziona Humanitas come un centro ad alto volume, garantendo uno standard di sicurezza e di successo tecnico molto elevato.

La sinergia multidisciplinare con cardiologi e anestesisti

Con i cardiologi la sinergia è totale nella fase di prericovero. Ogni paziente viene sottoposto a una valutazione cardiologica mirata e a un’ottimizzazione della terapia medica. Questo permette di stratificare e minimizzare il rischio coronarico e aritmico peri-operatorio.

Il ruolo dell’anestesista è poi cruciale nella scelta del monitoraggio e della tecnica anestesiologica (loco-regionale o generale) in base alle comorbilità del paziente. Con la loro presenza costante durante l’intervento, si garantisce una stabilità emodinamica durante le fasi critiche del clampaggio e del declampaggio e un controllo immediato del risveglio neurologico direttamente in sala operatoria.

Tecniche chirurgiche a confronto: CEA e CAS

  • CEA (Endoarteriectomia): rimane il Gold standard per la maggior parte dei pazienti, con minor rischio di stroke peri-operatorio, ma soprattutto in presenza di placche instabili e fortemente calcifiche;
  • CAS (PTA/Stenting): da preferire in pazienti con il collo ostile (es. precedenti interventi e/o radioterapia) e con gravi comorbilità cardiopolmonari.

La degenza post-operatoria e il follow up

L’intervento mira a rimuovere la placca e azzerare il rischio emboligeno locale. Dopo l’operazione, il paziente affronta una degenza di soli due giorni, dopodichè viene dimesso e verrà rivisto, negli ambulatori, a distanza di una settimana per la rimozione punti di sutura e controllo della ferita chirurgica. Il secondo controllo viene fissato a un mese e il terzo a sei mesi con Ecodoppler. Successivamente basta un controllo annuale.

La continuità assistenziale: il punto di forza

La continuità assistenziale tra la nostra struttura e medici della Medicina Generale è l’anello fondamentale per il successo a lungo termine, e si basa su alcuni pilastri:

  • Ottimizzazione della terapia medica: la chirurgica risolve il problema locale, ma non ferma il processo aterosclerotico sistemico. È infatti fondamentale mantenere la terapia antiaggregante piastrinica (monoterapia) dopo la TEA (tromboendoarteriectomia carotidea) oppure doppia per chi si sottopone allo stenting per un mese e poi continuare con la monoterapia a vita a giudizio del curante; seguire terapia dislipidemica con le statine o altri farmaci per mantenere un target LDL < 55-60 mg /dL e seguire monitoraggio pressorio per prevenire le eventuali complicanze emodinamiche.
  • Monitoraggio dei “Red Flags” nel primo mese. Tra i segnali da non sottovalutare nei primi giorni a casa:
  • Ematoma del collo: molto raro, ma pericoloso. Tale evenienza normalmente capita nelle prime ore dopo l’intervento quando ancora il paziente è ricoverato e monitorato. Se dovesse capitare a domicilio, avvisare immediatamente la struttura e il Pronto Soccorso. 
  • Stupore dei nervi cranici: piccoli deficit transitori come raucedine, lieve asimmetria del labbro e della lingua, iposensibilità della cute che normalmente regrediscono da soli in giro di poche settimane. 
  • Sindrome da iperperfusione: cefalea omolaterale pulsante e molto intensa che normalmente è associata ai picchi ipertensivi va valutata e trattata adeguatamente con ottimizzazione della pressione arteriosa.